医疗与损害赔偿Medical and compensation for damage
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医生的告知义务引发的纠纷
[案情]
原告：李杰。
被告：山东大学齐鲁医院。
2001年4月13日原告因患先天性心脏病，法乐氏四联症到被告处住院治疗，因其病情严重，左肺动脉未探及，紫钳严重，但其四肢无畸形，遂决定实施手术治疗。4月17日对原告全麻下行主动脉与右肺动脉人造血管吻合术。4月30日原告出院，被告注明“治愈出院”。出院医嘱：预防感冒。不久，原告左小腿出现紫斑，后渐重，触痛、发烧、烦躁不安，其父母带其到被告处就医，2001年 5月7日，被告以“急性股动脉血栓形成、法乐氏四联症姑息手术后”收入院溶栓治疗。5月10日医生欲对原告采取截肢手术，原告的法定代理人未同意截肢，并表明后果自负。11日原告出院。之后病情稳定，但终因其左小腿缺血而坏死掉落。手术前，原告李杰的法定代理人与被告签订了手术协议书。该协议书中已讲明可能会出现麻醉意外、大出血、心律失常、肺部感染、败血症、肝、肾等主要脏器衰竭而致残死、致残等，而未讲明手术后可能出现栓塞并发症。此后原告诉至本院，认为因被告在手术过程中严重疏忽，责任心不强而造成医疗事故，给其身心造成很大伤害，故要求被告赔偿各种经济、精神损失共计522650元。
2002年3月1日经济南市中级人民法院法医鉴定中心、济南市中医医院诊断，结论为：法乐氏四联症术后并发症，左骼股动脉血栓形成、左小腿缺血性坏死并缺如，左股骨下端骨烂裸露。2002年4月25日山东省荣军医院对原告进行伤残评定，结论为：左下肢为五级伤残，智力为一级伤残。
本案审理期间，被告申请对有无医疗过错和伤残等级进行鉴定，鉴定分析意见如下：1.被鉴定人李杰2001年4月13日因先天性心脏病、法乐氏四联症入齐鲁医院治疗。查体时发现病情严重，左肺动脉未探及，紫钳严重，遂于4月17日在全麻下行主动脉与右肺动脉人造血管吻合术，术后给予补液、强心等对症支持治疗，缺氧症状减轻，动脉血氧分压上升。经查阅有关资料及咨询专家，认为李杰患有先天性心脏病、法乐氏四联症，人院时病情较重，左肺动脉缺如，采用姑息手术改善症状，促进机体发育是正确的，有利于将来进一步行根治术，手术操作及术后治疗未发现不当之处。 2.被鉴定人李杰出院后4天出现左下肢疼痛、发凉、皮肤发花。5月6日至医院检查时见左下肢淤斑、暗紫，股动脉博动不清，经彩超复查，栓塞部径为左侧骼动脉，认为诊断急性动脉栓塞（左）有依据。动脉栓塞栓子多在动脉病变或损伤部位形成，脱落后，可随血液的流动最后停顿在直径小于栓子的动脉内，引起远侧的缺血症状。经对李杰行彩色多普勒超声检查未见动脉性疾病。法乐氏四联症患者，在伴有低氧血症、血红蛋白增高、血液粘稠的基础上，行主动脉一右肺动脉人造血管吻合术对主动脉也是一种手术损伤，术后二十余天出现左下肢动脉急性栓塞，认为属于术后并发症。 3.李杰左下肢动脉急性血栓形成后，在医院经溶栓治疗效果不佳，左下肢自膝关节以远坏死脱落，已无膝关节结构。其残疾程度为五级。
另查明，原告在齐鲁医院的医疗费为1849.1元、就近就医的医疗费633.2元、伤残评定费300元、交通费2800元，原告法定代理人每月工资633.35元。
被告齐鲁医院辩称，2001年4月3日原告因患先天性法乐氏四联症，到被告处住院，经手术治疗已经治愈，原告再次入院是患急性股动脉血栓形成，与前次入院手术并无关联，急性股动脉血栓形成是因其自身长期存在的影响健康的潜在因素突发所致，与上次手术无因果关系，被告不应为自己无过错的医疗服务承担责任。原告再次人院时，不信任医生，拒绝进行有效的（截肢）治疗措施，并在病历上签下“不同意截肢”和“后果自负”的字样。正是由于原告不合作的态度，使其失去了最佳的治疗时机，故不应由被告承担责任。原告的智力残疾是先天性的，并非由于被告的手术所致，被告亦不应承担责任。因此，要求驳回原告的诉讼请求。
[审判]
法院审理认为，原告因患先天性心脏病、法乐氏四联症到被告处人院手术，出院后4天，又以急性动脉栓塞（左）再次入院治疗属实。其过程虽经法医鉴定，被告在手术操作及术后治疗未发现不当之处，术后二十余天出现左下肢动脉急性栓塞属术后并发症。并发症虽非人为因素形成，但被告在手术前后，未尽告知义务，未告知原告及其法定代理人手术可能引起的并发症及其注意事项，从而使原告失去选择减少风险的机会，并有可能导致延误对病情的预测和诊治。因此，被告对此应承担相应的责任，但不应是主要责任。原告要求被告支付医药费及就近就医的医药费、交通费、伤残评定费、伤残补助费、精神损失费，理由正当，证据充分，应予支持。但其要求的交通费的数额偏高，原告擅自到他处购买药物的费用，理应由其自己负担。原告要求被告支付残疾用具费用证据不足，不予支持。原告要求被告支付院外医药费、护理费、通讯费、营养补助费、今后护理费、治疗费、律师代理费，理由不当，证据不充分，不予支持。原告的智力残疾系先天性的，与被告无关。一审判决：一、原告李杰的医药费2482.3元，原告李杰负担1489.3元。被告齐鲁医院负担993元；二、原告李杰的交通费500元，原告李杰负担300元，被告齐鲁医院负担200元；三、原告李杰的伤残评定费300元，原告李杰负担180元，被告齐鲁医院负担120元；四、原告李杰的伤残补助费208元×12×20×60%=29952元，原告李杰负担17972元，被告齐鲁医院负担11980元；五、被告齐鲁医院支付原告李杰精神损失费2000元；六、驳回原告李杰的其它诉讼请求。
宣判后，原、被告均不服，向上级法院提起上诉。上诉人李杰诉称：一、一审判决认定“被告在手术操作及术后治疗未发现不当之处”证据不足。二、上诉人的“法乐氏四联症术后并发症，左骼股动脉血栓形成，左小腿缺血性坏死并缺如，左股骨下端骨烂裸露”是被上诉人在给上诉人手术过程中存在严重的疏忽，责任心不强而造成，对此，被上诉人应承担全部责任，赔偿上诉人全部的经济、精神损失，一审判决认定不应是主要责任，缺乏事实和法律依据。三、上诉人到药品研究所等购药计6683.2元，一审判决认定为擅自购药不予支持，有失公正。四、一审判决以上诉人仅提供证据 13，而无其他相关证据予以印证为由，认定上诉人主张残疾用具费证据不充分，与法无据。五、一审判决的精神损失费2000元过低。请求二审法院查明事实，撤销一审不公正的判决，依法另行改判被上诉人赔偿上诉人各种经济、精神损失522650元。上诉人齐鲁医院诉称：一、原审判决超过李杰的原诉讼理由和请求对案件事实作出认定，属于认定事实不清。二、原审判决对李杰的新主张不允许被告提出新证据，存在严重的程序问题。三、原审判决对证据的采信不当。请求二审法院查明本案事实，撤销一审判决，改判上诉人不承担赔偿责任。二审法院经审理查明，原审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。对上诉人李杰主张的为伤口愈合、节约开支，而从厂家购买的药品属于合理开支，齐鲁医院应承担相应的部分，其残疾用具费，齐鲁医院应承担相应的费用，对以上两项，予以加判。遂作出终审判决：一、维持原判决；二、齐鲁医院支付李杰医药费2673元；三、齐鲁医院支付李杰残疾用具补助费20000元。
[评析]
本案争议的焦点问题是：
1.被告齐鲁医院与原告之父签订手术协议书之后，是否属于被告已履行告知栓塞义务？被告是否构成医疗过失？
2.如果构成医疗过失，则未履行告知义务和原告的术后并发症之间是否有因果关系？
3.原告再次住院后，其法定代理人表示不同意截肢，后果自负，该表示有无法律效力？
对上述问题的认定，存在两种意见。
1.被告齐鲁医院在给原告施行手术前已与原告之父（其法定代理人）签订了手术协议书，应认定已经履行了告知义务，对李杰的术后并发症，被告齐鲁医院不应再承担责任，依法应驳回原告诉讼请求。
2.被告齐鲁医院在给原告施行手术前，虽然与原告之父签订了手术协议书，但该协议书中并未注明术后会出现栓塞并发症的情况，从而使原告父母丧失了对李杰的治疗方案的最佳选择机会。因此，被告齐鲁医院未履行相应的告知义务侵犯了患者的知情权，应承担相应的民事责任。
笔者同意第二种意见，理由如下：
原告李杰因患先天性心脏病，法乐氏四联症到被告齐鲁医院住院治疗，双方形成医疗服务合同关系。因李杰入院时病情较重，齐鲁医院针对李杰的病情所采取的治疗手段，符合治疗规范，手术操作及术后未发现不当之处。但任何手术都有可能出现医疗风险及并发症。被告在为患者做手术前，应当将该手术的医疗风险及可能带来的后果向患者讲清，以便患者做出选择。《医疗事故处理条例》第11条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但是应当避免对患者产生不利后果。”此条规定，明确了患者的知情权。知情权也是公民享有的一项民事权利。被告齐鲁医院依照法律、法规的要求，在给原告行主动脉与右肺动脉人造血管吻合术前，与原告之父签订手术协议时，应当向患者及其家属说明拟行手术日期、方式及手术的必要性（适应症）、不利于手术的因素、手术危险性估计、并发症等事项，尊重患者及家属的知情权、选择权，这是院方应履行的法定义务。应履行而不履行或不完全履行法定义务就是过错。尽管这种不履行或不完全履行告知义务的过错与原告的并发症之间没有直接的因果关系，但作为医患双方中处于优势地位的被告，依法应尊重患者对病情、手术等的知情权，患者及其家属也因此而享有做手术或不做手术的选择权。本案中，造成李杰左下肢自膝关节以远坏死脱落，已经法院的法医临床学分析意见书确认，排除了李杰动脉性疾病，在手术后二十余天即出现左下肢动脉性急性栓塞，认为属于“术后并发症”。而齐鲁医院提供的在为李杰做姑息手术前与李杰之父签订的手术协议书中，虽然讲了许多可能出现的并发症，但并未讲清术后会出现栓塞的并发症，从而使李杰父母丧失了对李杰治疗方案的最佳选择机会，艮犯了原告的知情权、选择权，被告齐鲁医院应按其侵犯原告知情权、选择权的过错程度承担相应的民事责任。原告诉称由于被告在给原告施行手术的过程中存在严重的疏忽，责任心不强而造成该后果，本院未支持。理由如下：其一，心脏病对性命的危险性相对较大，加上原告入院时，病情较重，如果不对原告施行手术治疗，可能原告至今性命难保。原告因左肺动脉缺如，被告为其采用姑息手术改善症状，促进机体发育是正确的，有利于将来进一步行根治术。经法医鉴定：手术操作及术后治疗未发现不当之处。其二，原告李杰出院后4天出现左下肢疼痛，发凉，皮肤发花，其再次入院后，经彩超复查，栓塞部位为左侧骼动脉，诊断为急性动脉栓塞（左）。动脉栓塞子多在动脉病变或损伤部位形成，脱落后，可随血液的流动最后停顿在直径小于栓子的动脉内，引起远侧的缺血症状。经对李杰行彩色多普勒超声检查未见动脉性疾病。在排除了原告的栓塞系病变形成的情况后，认为原告出现的左下肢动脉急性栓塞，属于术后并发症。其三，原告没有提供被告在手术中存在严重疏忽，手术后责任心不强的有关证据，因此，原告主张被告手术中有严重的过失，治疗中责任心不强的主张不能成立。原告以“急性肺动脉血栓形成，法乐氏四联症姑息手术后”再次人院溶栓后，被告欲对原告采取单腿完全截肢手术，原告的法定代理人明确表示不同意，并表示后果自负，而经过治疗，事实证明，未手术比手术结果要好。原告表示的这种“后果自负”是对出现并发症以后的结果的自负，并不是针对术后出现的并发症的告知义务，因此，被告的主张是不能成立的。
